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The questions marked with an asterisk (*) must be answered.

demande de RDV

au cabinet de cardiologie de Redon

Conditions d'utilisation

1 - Concernant les nouveaux patients, le cabinet accepte uniquement les patients résidant dans une des communes du large territoire de la région de Redon. Si un patient n'habite pas dans ce territoire, il ne lui sera pas attribué de RDV. Une réponse négative lui sera adressée par e-mail.

2 - Cette fiche de demande sera réceptionnée par le télésecrétariat qui fixera un rendez-vous. Vous recevrez une confirmation puis un rappel par SMS et par email (si renseigné). Les secrétaires ne rappellent pas les patients par téléphone. Donc numéro de téléphone mobile pour le SMS, et si possible adresse email, sont nécessaires sinon vous ne pourrez pas recevoir de confirmation ni de rappel du RDV.

3 - le rendez vous pris avec ce formulaire ne doit pas être demandé par une tierce personne sans l'accord du patient.

4 - La personne qui remplit ce questionnaire s'engage à apporter des réponses sincères et justes aux questions posées.

5 - la personne qui demande un rendez-vous avec ce formulaire doit au préalable être disposée à accepter le rendez vous qui sera proposé; si la personne demandeuse a des contraintes (par exemple disponibilité personnelle ou anesthésie programmée à une date), il est préférable qu'elle le mentionne dans la rubrique message (facultatif) ou qu'elle appelle le secrétariat pour fixer le RDV de vive voix.

6 - Ce formulaire ne peut pas être utilisé pour une demande d'avis médical. Dans ce cas, il ne sera pas envoyé de réponse.

7 - Ce formulaire ne doit pas être utilisé si une situation urgente est suspectée ce qui nécessite de contacter son médecin traitant ou un service d'urgence.

8 - Le cabinet de cardiologie ne s'engage pas sur le délai du rendez-vous qui sera proposé. Sauf nécessité, le délai moyen des RDV est de 3 mois.

J'accepte les conditions d'utilisation

oui

Qui demande le RDV ?

le patient ou un proche

médecin, hôpital, cliniques, EHPAD ou le PRADO

Motif de la consultation

je me plains de symptômes ou mon médecin a noté une anomalie

c'est pour un suivi de pathologie cardio-vasculaire stabilisée connue et je vais bien

c'est pour un dépistage ou pour le sport ou pour le travail, je n’ai pas de maladie cardiovasculaire connue et je vais bien

c'est pour un bilan avant une opération ou avant un traitement

c'est pour la surveillance de traitement non cardiaque (comme une chimio par exemple)

c'est pour le premier contrôle après hospitalisation pour le coeur ou opération du coeur

autre motif ou je ne sais pas

Je suis régulièrement suivi par le Dr AMIEL depuis les 5 dernières années

oui

non

nom d'usage

prénom

genre

autre

date de naissance

Libellé de la ligne

n° Sécurité Sociale

noter les 15 chiffres

0 / 15

n° téléphone portable

noter les 10 chiffres sans espace ni points ni / par exemple : 0612345678

0 / 10

n° téléphone fixe

noter les 10 chiffres sans espace ni points ni / par exemple : 0212345678

0 / 10

adresse Email

commune et code postal

pour trouver plus vite, saisir les 2 premières lettres du nom

Médecin Généraliste

pour trouver plus vite, saisir les 2 premières lettres du nom

lettre d'adressage

ou un courrier d'hospitalisation récente

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merci d'apporter le jour de la consultation :
1°) votre dernier bilan sanguin
2°) l'ordonnance de votre traitement en cours

Je dispose déjà d'un bilan sanguin et urinaire

datant de moins de 1 an et comportant au moins : Cholestérol total, triglycérides, HDLc et LDLc, Glycémie à jeûn, Hémoglobine glyquée, kaliémie, natrémie, chlorémie, créatininémie; NTproBNP, Rapport Albuminurie / Créatininurie

oui

non

Je communique des précisions concernant ma demande

Indiquez, par exemple, si vous avez une date d'anesthésie fixée, avant laquelle la consultation de cardiologie doit être effectuée, ou si vous souhaitez que le RDV soit fixé pendant vos congés ...

! Cette rubrique ne peut pas être utilisée pour une demande d'avis médical.

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