Collecte d'information sur un événement indésirable

Quand cet Evénement Indésirable (EI) s'est-il produit ?

Profession du déclarant?

Merci de décrire l'événement indésirable et sa chronologie

Quelles ont été les conséquences immédiates de cet événement ?

Qu'avez vous mis en place pour faire face

Comment vous sentez-vous actuellement par rapport à cet événement ?

A votre connaissance qu'est ce qui aurait pu selon vous éviter la survenue de l'EI ?

Sur une échelle de 1 à 5, comment évalueriez-vous la gravité de l'événement ?

1 - Très léger

2 - Léger

3 - Modéré

4 - Grave

5 - Très grave