Skip to main content

Demande de dossier

1/1
The questions marked with an asterisk (*) must be answered.

Formulaire de demande de dossier médical

Identité du demandeur :

Input fields
Processing of personal data

Open Text Question

Adresse

Input fields
Processing of personal data

Merci d'indiquer votre mail :

Input fields
Please enter a valid email address (example@domain.com).
Processing of personal data

Open Text Question

Open Text Question

Indiquez si vous souhaitez recevoir le dossier complet ou seulement des éléments précis, le(s) service(s) concerné(s) et les dates

Dossier de réanimation demandé ?

Possible choices

Si OUI, souhaitez-vous :

Possible choices
OUI
NON

Pièces justificatives

Vous êtes :

Possible choices

Open Text Question

Open Text Question

Date/Time Question

Motif de votre demande :

Possible choices

Merci de fournir votre carte d'identité RECTO

Drop file here or click to upload.

Merci de fournir votre carte d'identité VERSO

Drop file here or click to upload.

Merci de fournir un justificatif de votre qualité d'ayant droit

Acte notarié ou photocopie de votre livret de famille / pour partenaire de PACS : acte de naissance
Drop file here or click to upload.

Merci de fournir un certificat de décès de la personne concernée

Drop file here or click to upload.

Merci de fournir un justificatif de la qualité de titulaire de l'autorité parentale (1/2)

Acte notarié ou photocopie de votre livret de famille
Drop file here or click to upload.

Merci de fournir un justificatif de la qualité de titulaire de l'autorité parentale (2/2)

Acte de naissance datant de moins de 3 mois
Drop file here or click to upload.

Merci de fournir une copie du jugement de tutelle

Drop file here or click to upload.

Mode de récupération des photocopies :

Modalités de facturation : 0.18 € la copie / 2.75 € CD si IMAGERIE demandé / 4.90€ clé USB si RÉANIMATION demandé / 7.30 € frais postaux
Possible choices

Si vous mandatez une personne pour la remise en main propre, indiquez le nom et prénom :

La personne mandatée devra se présenter au Service Qualité avec sa pièce d'identité pour récupérer le dossier.
Input fields
Processing of personal data

Date/Time Question

Si vous mandatez un médecin pour le transfert du dossier, indiquez le nom et prénom :

Input fields
Processing of personal data

Merci d'indiquer également son adresse postale :

Input fields
Processing of personal data

Conformément au décret n°2002-637 du 29/04/2002 relatif à l'accès des informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé, vous allez formuler une demande de communication de dossier médical patient.

Le Service Qualité centralise et gère toutes les demandes.

Une fois votre demande de dossier réceptionnée, un pré-paiement de 40€ peut être demandé pour que la demande soit traitée avec remboursement du trop perçu. (frais de photocopie : 0.18€/page, 2,75€/cédérom si examens imagerie , 4.90€ clé USB si RÉA + 7,30€ frais postaux en AR)

Un mail vous sera envoyé avec la possibilité de payer en ligne sur notre site internet en renseignant la référence donnée dans le mail.

 

Si votre demande de dossier concerne un séjour de moins de 5 ans, le délai réglementaire pour vous communiquer les éléments est de 8 jours ouvrés.

 

Si votre demande de dossier concerne un séjour de plus de 5 ans, le délai réglementaire pour vous communiquer les éléments est de 2 mois.

You have reached the maximum number of files to upload. Please delete some before continuing or contact the creator of the questionnaire.